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索 引 号:
74227975X/2018-00071
文件编号:
发布机构:
县医保局
发文日期:
2018-10-24
主 题 词:
审核报销
关于进一步规范医疗费用审核报销流程的通知
  2018年我市城乡医疗保险制度整合后,相继出台了部分特殊人群医疗费用待遇的相关文件。为统一业务经办执行口径,规范医疗费用审核结算,通过实地调研、收集问题、听取建议、座谈讨论,我局对医疗费用审核报销流程进行了梳理和规范,现将相关事宜通知如下。

  一、严重精神障碍患者医保支付范围及流程

  (一)门诊医疗费用

  按卫生计生部门相关规定,经医疗机构诊断为严重精神病障碍的患者,医疗机构必须及时向当地精防办申报备案。按规定备案后的严重精神病障碍参保患者,发生符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用按比例实行限额报销。已申请通过门诊特殊疾病中“精神病”的参保患者,不能同时享受严重精神障碍门诊限额报销政策。

  严重精神障碍参保患者在市内医疗机构精神病专科门诊就诊,发生符合严重精神病障碍相关规定的门诊医疗费用,需持社会保障卡(未领取社会保障卡参保患者凭身份证)直接结算,其他部分由个人自行承担。医疗机构按相关规定即时上传指定的病种编码、准确的服药时段、支付类别等项目,符合医保支付的医疗费用由各级医疗保险经办机构按规定予以拨付。

  (二)住院医疗费用

  精神病参保患者在市内定点医疗机构住院的医疗费用,城乡基本医疗保险基金按床日支付定点医疗机构及参保患者。建档立卡贫困人员县域内住院同时享受政策范围内费用报销90%的倾斜支付政策。

  精神病参保患者在市内定点医疗机构住院的医疗费用,发生符合精神病患者相关报销规定的费用,以及住院期间发生的其他符合医保支付范围的费用,均需持社会保障卡(未领取社会保障卡参保患者凭身份证)直接结算,其他部分由个人自行承担。医疗机构按相关规定即时上传指定的病种编码、支付类别(见附件1),符合医保支付的医疗费用由各级医疗保险经办机构按规定予以拨付。

  二、慢性肾功衰血液透析患者医保支付范围及流程

  (一)门诊血液透析费用

  慢性肾功衰参保患者,按规定享受住院待遇之月起,在市内定点医疗机构门诊进行血液透析项目的医疗费用,不分目录内外项目,全部纳入报销范围,实行按比例结算,即血液透析项目内的医疗总费用为本次合规费用。建档立卡贫困人员县域内门诊透析同时享受政策范围内费用报销90%的倾斜支付政策。城乡基本医疗保险基金对收治慢性肾功衰血液透析患者的市内定点医疗机构,按血液透析项目实行限额支付(见附件2)。慢性肾功衰患者的其他项目门诊医疗费用,申请通过门诊特殊疾病待遇后,可按相关规定报销。

  符合文件规定的慢性肾功衰血液透析参保患者,在市内定点医疗门诊透析,发生符合慢性肾功衰血液透析项目的门诊医疗费用,可持社会保障卡(未领取社会保障卡参保患者凭身份证)直接结算,其他部分由个人自行承担。医疗机构按相关规定即时上传指定的病种编码、支付类别、血液透析项目内诊疗项目,符合医保支付的医疗费用由各级医疗保险经办机构按规定予以拨付。

  (二)住院血液透析费用

  慢性肾功衰参保患者,按规定享受住院待遇之月起,在市内定点医疗机构住院进行血液透析项目的医疗费用,全部纳入报销范围,实行按比例结算,即血液透析项目内的医疗总费用为本次合规费用。建档立卡贫困人员县域内住院血液透析同时享受政策范围内费用报销90%的倾斜支付政策。城乡基本医疗保险基金对收治慢性肾功衰血液透析患者的市内定点医疗机构,实行按血液透析项目实行限额支付。住院期间发生血液透析项目外其他医疗费用按项目结算。

  符合文件规定的慢性肾功衰血液透析参保患者,在市内医疗机住院的医疗费用,发生符合慢性肾功衰血液透析项目的医疗费用,以及住院期间发生的其他符合医保支付范围的费用,均需持社会保障卡(未领取社会保障卡参保患者凭身份证)直接结算,其他部分由个人自行承担。医疗机构按相关规定即时上传指定的病种编码、支付类别、血液透析项目内诊疗项目。合并其他疾病住院的,使用同种血液透析项目内药品编码及诊疗项目但不属于血液透析使用的,请上传医保目录的统一药品编码及诊疗项目编码。符合医保支付的医疗费用由各级医疗保险经办机构按规定予以拨付。
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