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索 引 号:
008535501/2018-00070
文件编号:
发布机构:
新桥镇政府
发文日期:
2018-12-26
主 题 词:
医疗保险
《关于内江市城乡基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》解读
  一、什么是门诊特殊疾病?

  门诊特殊疾病是指病情相对稳定,需长期在门诊治疗并纳入内江市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

  二、哪些人可以享受门诊特殊疾病医疗待遇?

  参加内江市城乡基本医疗保险的一档和二档人员(以下简称一档或二档参保人员)所患疾病在规定门诊特殊疾病范围内,并经县医保局按照程序认定后,可享受规定待遇。

  三、哪些疾病属于门诊特殊疾病待遇管理范围?

  (一)第一类疾病。

  1.高血压合并并发症;2.糖尿病;3.心脏病(风心病、冠心病、肺心病、扩心病);4.脑血管意外后遗症;5.帕金森氏病;6.甲状腺功能亢进或减退;7.结核病;8.系统性红斑狼疮;9.肝硬化失代偿期;10.慢性老年性前列腺增生症(未手术者);11.银屑病;12.癫痫;13.重症肌无力;14.慢性肾小球肾炎;15.精神病。

  (二)第二类疾病。

  1.恶性肿瘤;2.器官移植术后抗排斥治疗;3.血友病;4.再生障碍性贫血;5.慢性肾功能衰竭;6.慢性白血病;7.心脏换瓣术后;8.艾滋病抗机会感染。

  四、门诊特殊疾病医疗待遇有哪些?

  参保人员申报并经认定一个或多个特殊疾病的,享有下列特殊疾病门诊医疗待遇。即多个特殊疾病的也只享受一个。

  (一)一档在职、退休参保人员分别按每年800元、850元建立特殊疾病门诊账户,年末可结转。

  (二)二档参保人员建立特殊疾病门诊账户,每次按70%比例报销,每人每年限额报销700元,年末不结转。

  (三)第二类特殊疾病门诊视同住院报销。

  参保人员在内江市定点医药机构和异地二级及以上定点医疗机构门诊就医购药,发生与特殊疾病相关的药品费、诊疗费、检查费、输血费等费用,视同住院医疗费用报销。

  慢性肾功能衰竭患者,在市内定点医疗机构门诊或住院血液透析的医疗费用按相关文件规定执行。

  (四)严重精神障碍参保人员按《内江市人力资源和社会保障局 内江市财政局关于严重精神障碍患者医保支付有关问题的通知》(内人社发〔2018〕2号)规定享受相应待遇。

  五、如何申报门诊特殊疾病?

  (一)申报渠道

  1.第一类特殊疾病:单位参保人员将申报资料交参保单位统一办理;单位关闭、破产、解体交由县医保局代管的参保人员,直接将申报资料交到县医疗保险经办机构;以个人身份参加城乡基本医疗保险一档、二档的参保人员,2018年将申报资料交户口所属地镇(中心)卫生院办理,2019年起直接交医疗保险经办机构。

  2.第二类特殊疾病:集中申报期限外,所有参保患者申报资料直接交县医疗保险经办机构。

  (二)申报时间

  1.第一类特殊疾病:每年3—5月集中申报,2018年延长至7月31日。

  2.第二类特殊疾病:集中申报期限外,每个工作日均可报至县医疗保险经办机构,即时受理。

  (三)申报资料

  1.填报《内江市城乡基本医疗保险门诊特殊疾病申报表》;

  2.身份证复印件或社保卡复印件1张;

  3.1寸照片一张;

  4.二级及以上定点医疗机构出院病情诊断证明书或门诊疾病诊断证明书;

  5.对应病种认定标准所需检查检验报告。

  (四)申报要求

  2017享受特殊疾病门诊医疗待遇的参保(合)患者(含原新农合),病种和待遇时限按内府办发〔2018〕38号文件,待遇享受时间连续计算,待遇期内的不重新申报,超过待遇期限的自然失效。符合要求的可重新申报。

  举例:今年文件规定冠心病申请合格后享受5年,原新农合病员在2011年申请合格的冠心病,那么享受时间为2011-2015年,今年就已失效,需重新申报经认定后才能享受特殊疾病门诊医疗待遇。如果是2016年申请合格的,那么享受时间为2016-2020年,今年就不再申报,直到2020年都有效,继续按规定享受对应的特殊疾病门诊医疗待遇。

  六、申报结果何时知晓?

  每年8月底(2018年9月底),县医保局将在医保微信公众号、医保业务大厅、政务公开栏、QQ经办群、各镇(中心)卫生院公布第一类疾病认定合格人员名单。第二类疾病需于交件60日后自行刷卡确认,不单独公示。
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